8-Bulletin de soutien

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Bulletin de soutien

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Nom, prénom :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Tél:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Email: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Demande mon adhésion pour l'année _ _ _ _ en qualité de:

• Parrain/marraine d’un enfant : 10 euros/mois (virement bancaire )

• Membre actif : 5 euros /mois (virement bancaire) ou 60 euros

• Membre adhérent : 30 euros

• Membre sympathisant : 10 euros

• Un don de _ _ _ _ euros.

  L’adhésion est valable un an et un courrier de renouvellement vous sera adressé chaque année.

Votre règlement:

• En espèce

• Par chèque

• Par virement bancaire

Coordonnées bancaires :

Association Keur Teranga   Code banque : 16806             Code guichet : 00820

Numéro de compte : 66036527626      Clé Rib : 45

Date: _ _ / _ _ /_ _ _ _                            Signature:

Association Keur Teranga

lieu dit :« Rotière »

03 210 Marigny

Tél:06.23.76.01.58

E.mail:keur_teranga@hotmail.fr